?

Log in

No account? Create an account

ALWAYS BELIEVE THAT SOMETHING WONDERFUL IS ABOUT TO HAPPEN.

Previous Entry Share Next Entry
(no subject)
gutta_honey
 Опять идут рассуждения на тему, что за врачебные ошибки нужно ужесточить уголовную ответственность. Идея может быть и не так уж плоха, потому, как речь идет о жизни людей, но меня, как человека в прошлом причастного к  здравоохранению, сильно волнует вопрос, кто же будет  решать и оценивать  была ли ошибка или халатность. Хоть многие пытаются приравнять медицину к сфере услуг, но  тут дело несколько сложнее, чем просто получение обслуживания. На удовлетворенность "услугой" влияет очень много факторов, которые не зависят ни от врача, ни от пациента. Это не просто суп который нравится или не нравится в ресторане. Иногда "суп" в медицине приходится варить из очень ограниченного количества компонентов, что при любом раскладе и энтузиазме доктора ничего кроме баланды не выйдет. В любом случае,тут дело не в том, к какой сфере медицину приписать, а в том, что последует после этой "приписки".  Хотя, положа руку на сердце, такое положение вещей уже существует  вне зависимости от нашего на то желания.  И это совсем не играет на руку здравоохранению. В связи с этим хочу рассказать вам такую историю.
 Дело было относительно давно - может лет эдак 8-9 назад. Жил был на  просторах нашей области дедулька, который, как многие сельские жители, смиренно вкалывал всю свою сознательную жизнь  без перерывов и выходных. В больницу он не обращался, потому, как сами понимаете, в деревне то картошка, то сено, а зимой морозно и дороги заносит. Дети знали, что у отца больное сердце и суставы. Это в семье было  общеизвестно и относились к этому просто, как к факту. Тем более, что не смотря на годы и больные суставы дедулька  так достаточно бодро с хозяйственными делами справлялся. Но вот наступил такой момент, что   он перестал вставать с кровати, весь отек и стал задыхаться. Дети буквально насильно посадили деда в машину и отвезли к "самому лучшему доктору в городе". Доктор с некоторым академическим удивлением обнаружил у деда махровый и совершенно запущенный никогда не леченный ревматизм с сочетанным клапанным пороком и сердечной недостаточностью. По УЗИ  сердца было видно, что сердечная мышца из-за нагрузки от порока превратилась в тряпочку и  кое-как трепыхалась. В общем, говоря по-русски, было "позняк метаться". Рекомендации доктора состояли в том, что "К моему глубокому сожалению.... бла-бла-бла-бла... фармакотерапия не может помочь кардинально, а только незначительно отсрочит .....только надзор и уход".
  Дети понятное дело не сдались. Стали рыскать по больницам, где просили отца взять, поддержать, потому как в деревне, как в деревне. То есть, если что, то и врача не найдешь. Ну, и  не хотели руки они опускать. И дошли они в поисках до  одной из соматических больниц. Пришли  к зав терапевтическим отделением и стали просить  деда полечить. Заведующая  посмотрела документы и затянула песню о показаниях  к госпитализации и тут. .. Один молодой врач со специализацией кардиология  и говорит : "А давайте возьму я вашего деда к себе. Ведь он у вас никогда не лечился, может сердце у него на терапию ответит. Столько лет с таким пороком ваш папа жил, может как-нибудь скомпенсируем,  хоть на время. Попытаться то можно.". Заведующая вздохнула и сказала: " Ну Владимир Евегеньевич, это Вы сами сказали, за язык Вас никто не тянул. Вам и карты в руки"
  Стал он дедушку лечить,и действительно деду стало лучше. Родственники были люди правильные, с дедом сидели снохи без всяких там закидонов за ним ухаживали, Все лекарства какие надо деду доставляли. Но природу не обманешь. Дед таки умер через 2 недели  в отделении от какой-то  ургентной сердечной  патологии, которая не редкость  в таких ситуациях ( по-моему это был тромбоз?). И родственники, не будь дураками, в тот же день пишут жалобу в облздрав  на тему врача убийцы заморившего совершенно здорового дедушку. Они уже не помнят, что деда на носилках принесли, и что им советовали только хоспис, а только то, что ему дня 3 последних стало  лучше и он уже сам покурить выходил. Пришла комиссия.
  Комиссия является у нас, как раз таким органом, которое оценивает качество работы. Причем давным давно уже сложилось так, что она ориентируется именно на моральную удовлетворенность пациента и   охраняет интересы высокого начальства. Т.е. фактически   ее интересует клиент и руководство фирмы. По этому принципу  клиент должен быть доволен, а руководство не должно быть затронуто в неприятностях  Исходя из этого доктор был наказан. За что? Глава комиссии сказал приватно ему - нефиг было деда класть. Сам подставился.
  Так вот почему это произошло?
1. Во-первых комиссию совершенно изначально не интересует  существующее  положение вещей. Они не ищут причин и не желают экспертно  разбираться в ситуации, они ищут повод только наказать. Для них есть понятие, что если пациент мертв или не доволен, то в этом кто-то должен быть виноват.  Все, что выше зав отделением, уже по определению не может быть виноватым, так как простым смертным не относится, поэтому вся их работа крутится вокруг  работы отделения.Собственно,  поиском прокола  они, как правило и занимаются. Если прокола явного нет, то подтягивают за уши какой нибудь мало существенный момент и объявляют его преступлением.  Так могут наказать за то, что умирающему в приемном покое от ЧМТ во время реанимационных мероприятий не взяли общий анализ мочи. Хотя изначальный смысл разбора всяких случаев не наказание, как таковое а рассмотрение случая для улучшения  работы больницы, и отрасли в целом. Если врача наказать за отсутствие  общего анализа мочи у умирающего от ЧМТ пациента, то последующий забор данного теста во время реанимационных мероприятий  в будущем у больных не только не увеличит выживаемость  пациентов с данным видом травмы, но и даже наоборот может ухудшить исход ( лишние процедуры  в агональном состоянии мешают работе бригады реаниматологов).
2. Во-вторых, существует негласное правило, что если на тебя жалуются, значит ты виноват. Наш бывший главный врач говАривал, что лучший показатель качества работы - когда о тебе никто не знает. Главное локализовать конфликт на месте любыми способами. Не смог? Расхлебывай, как хочешь.
3. В-третьих. Наказание  за проколы идет не пропорционально совершенному. Как правило,  чем меньше врач виноват, тем больше его накажут. Это  показательно, говорит о том, что комиссия действительно работает и работает справедливо. В том же случае, если причина прокола была связана с деятельностью вышестоящих граждан - нехватке оснащения больницы лекарствами, аппаратурой, кадрами, то комиссия начинает все  дело смазывать-минимизировать и ничего серьезного не находить, либо находить козла отпущения.
4. В-четвертых, в больнице есть конечно юристы. Они используются для написания всяких договоров и т.п. Никакой другой деятельностью они не занимаются и от  них этого никто и не ждет. Больнице легче наказать врача, чем выяснить правду или отстоять себя в суде. конечно если процесс инициируется  пациентом, ту никуда не деваться, но чтобы сама больница выступила с иском о защите  чести и достоинства... Это не принято. Да ну и по большому счету большому начальству и не нужно.
5. В-пятых у нас не существует четких законов и требований по лечению и обследованию больных. Отчасти это связано с тем, что большинство больниц не могут себе позволить выполнять требования мирового уровня из-за банального отсутствия средств на покупку должных лекарств и оборудования. И создавать эти алгоритмы никто не собирается, потому как их отсутсвие вполне себе удобно. От этого возникают двойные и даже тройные стандарты предъявляемые врачам. Могут наказать и за то, что назначено лекарство, требуемое по мировым стандартам ( оно дорогое и его нет в больнице, на что пациент может пожаловаться) и то что оно не назначено ( больному стало хуже). А казалось бы, чего уж проще такие стандарты написать. Это сильно бы облегчило работу рядового врача и сильно бы осложнило работу руководства больницы и  местного минздрава. Понятно, что минздрав к этому не стремится.
6. В-шестых, Вы удивитесь, качество оказываемой помощи оценивают у нас часто врачи совсем других специальностей. Например нас, психиатрию, приходили проверять терапевты. Для того чтобы быть психиатром, надо учиться год только для сертификата, я уж не говорю про опыт работы и все такое. А вот для того, чтобы проверять психиатра оказывается вообще не нужно учиться. Кроме того  качество лечения могут проверять люди, которые уже лет надцать не видели живого пациента и даже не интересуются что нового в профессии. Как адекватно они могут оценить, был ли прав врач в той или иной  ситуации? Я вообще полагаю, что создание самих таких комиссий в таком составе уже само по себе говорит против того, что кто-то действительно хочет реально что-то сделать в случае жалобы. 
   К чему я это все пишу. Система где клиент всегда прав уже  существует много лет , просто она не так очевидна самому клиенту. Заметьте за последнее время качество здравоохранения не улучшилось и клиент хоть и прав, но совсем не счастлив. Личная правота и чувство превосходства не заменяет лекарств и аппаратуры в больницах.Надо все-таки определиться изначально перед ужесточением мер, что конкретно мы хотим увидеть в конце реформ -пересажать всех практикующих врачей или улучшить качество оказываемой помощи. Вообще, чего клиент желает, быть живым или довольным? Сейчас, конечно, все скажут и то и другое, но вот к сожалению со здоровьем не все так просто, как с супом. Не понравившееся варево можно запустить в  лицо официанту, а вот здоровье собственное не запустишь.  Более того здоровье каждого отдельного гражданина складывается из очень многих составляющих, которые не могут быть решены отдельно взятым врачом. Даже если вы посадите всю районную поликлинику,  это  не вылечит ваш диабет. Как многие напрасно надеются, страх быть посаженным на 8-10 лет не сделает врача более ответственным. Страх, вообще, никогда никого  не делал лучше или профессиональнее.  Люди вообще очень странно устроены. Если им угрожать, то они просто стремятся избежать угрозы. Причем каждый по своему и не обязательно это будет на пользу делу. Учитывая, что для удовлетворительного опыта врач должен проработать 5-10 лет, а люди имеют врожденную склонность к смерти, то при ужесточении мер большая часть молодых врачей будут сидеть не достигнув профессиональной зрелости, останутся самые изворотливые, но отнюдь не умелые. Если мы к этой системе присовокупим еще и так желаемый в некоторых высокопоставленных слоях менеджеровский подход, то тут нашей системе здравоохранения придет полный абзац. Причем заметьте, я  об этом жалею вовсе не из-за того , что наше здравоохранение самое что ни на есть "здоровоохранное" , а из-за того, что на его смену еще пока ничего не готово прийти.   
   Так что ужесточение мер на самом деле ничего положительного не внесет уже на том этапе, что у нас некому адекватно оценить работу врача. Наказать-то у нас и так без ужесточения инстанций навалом. Да и вообще,я так полагаю, что нынешнее положение вещей вообще исключают создание независимой, авторитетной и адекватной оценки работы медика. Потому, что обществу от медицины нужно  совсем не то, что медицина призвана давать, даже если отвлечься от всех недостатков  Здравоохранения в РФ и представить, что медицина идеальна.


Вспомнилось: год назад мы похоронили дядю (умер после операции - непроходимость кишечника, если не ошибаюсь), легких у него практически не было - астма, сердце. Врач, его оперировавший, сказал - без операции он бы умер через два дня, операция давала шанс продлить ему жизнь, и он обязан был попытаться. Я с врачом согласна. И вот прошел год. Кто виноват в смерти дяди? По мнению некоторых моих родственников - врачи, конечно. Может, людям просто надо кого-то винить?

Конечно психологические защиты никто не отменял, но вот если врач в данном случае сядет или будет лишен лицензии (хотя он в общем-то пытался использовать шанс спасти пациента) насколько это спасет здравоохранение в целом. Наверное никак. На его место придут другие, кто не будет рисковать своей свободой ради призрачного шанса спасти

И ещё один существенный момент из опыта моей клинординатуры в Киеве.
Если не хватает доказательств проверяющий их просто фальсифицирует.
Один проверяющий, например, сфальсифицировал анализ крови на аминазин, который с первого же взгляда заметил потом главврач. Хотел, типа, показать, что пациента закололи аминазином не указав в истории болезни, от которого тот впал в кому (на самом деле там был кататонический ступор, о котором этот проверятель, похоже, ни малейшего представления не имел). Как думаете "проверятелю" за это что-то было?

Не, у нас только были замечены в удалении некоторых существенных страниц из истории болезни. Типа дневники никто неделю не писал и больной не осматривался от этого и хуже стало. Ну понятно, что на реплику, "а вот тут было еще написано, где оно ?" Следовало гневное " Вы на что намекаете?"

Замечательная статья!!! По полочкам разобрано!
Пирогов\сам,кстати генерал\говаривал:"Нету хуже сволочей,чем начальство из врачей!".
Очень жаль ,что вы не министр здравоохранения.И,чётко ответили чего делать в такой ситуации-сматываться.Туда ,где ценят.
Эхххехей...

У нас министром здравоохранения быть такое же бесперспективное занятие, как и быть министром сельского хозяйства. Слишком много людей имеют доход от бедственного положения отрасли, чтобы позволить чему-то меняться в положительную сторону.

Я давно уже писал, что реальный выход -- не в уголовном наказании, а в страховании гражданской ответственности медиков и медучреждений.

хе-хе, http://medvestnik.ru/1/0/25062.html
только вот в других новостных подборках прямым тестом пишут, что власти не знают, где брать деньги на это, поэтому пусть больницы сами думают, где они возьмут средства.

Интересно,если бы то,что вы написали здесь высказала бы министр из ящика,и ,вообще-ваша позиция стала бы позицией министра-наверное было б лучше.
А,мне грустно,что после переезда вы,конечно будете писать,но это не будет так-интересно,потому,что не близко.Не про нас.:-)

Я (да и не только я), иностранный врач, мог бы предложить свои услуги врачу, попавшему в идиотское положение с комиссией. В форме написания своего, как бы это сформулировать, независимого мнения, что ли. Можно ведь написать так, что и в суде зачитать не стыдно будет, и судье понятно. Я понимаю, что я никто, и звать меня никак. Но все эти комиссары из комиссий полностью уверенны в своей полной безнаказанности, могут врать в суде (если называть вещи своими именами) и никто и вякнуть не посмеет. А мне и сметь нечего - в гробу я их видал. Как по-Вашему, есть в этом какой-то смысл?

Есть в этом смысл!
Я впервые вижу такое предложение, когда коллеги готовы помочь экспертным заключением (комментарием).... Вполне такое возможно, что суды захотят слушать компетентное и на понятном языке мнение специалиста в том сфере, которая для них "дремучий лес".

Другое сейчас чаще встречается, когда коллеги молчат, или подстраиваются под "ожидаемый" результат...

как это у нас в Израиле

Нету значит в России страховки профессиональной ответственности врача?
Я работаю так же и с врачами-частниками, т.е. у врача частная практика, но так же он оказывает услуги больницам и по страховкам пациентов. Т.е. платит врачу не сам пациент, а его страховая компания.Врач со своей стороны застрахован на врачебные ошибки и так же платит премии страховой компании. В случае обвинения в халатности, в бой вступает не один врач против комиссий, а страховая компания врача с её адвокатами, связями, независимыми экспертами , против адвокатов пациента.
На моей памяти был случаи, когда осудили и посадили в тюрьму анестезиологшу, которая не выспалась и не заметила, что у 3-х летней девочки остановилось сердце. Девочка умерла, врача посадили. Не помогли адвокаты, страховые выплаты-случай был простой. Кроме этого не припомню, чтоб врача посадили. Но на деньги их раскрутить реальнее.
В случае с дедом-нет такого не взять умирающего в больницу, не облегчить его страдания, не попытаться вылечить. Не важно сколько ему лет и каково его материальное положение.За то, что его _отказались_брать судили бы, и , по моему мнению, заслуженно. Но в случае смерти в больнице и иска родственников, в дело вступила бы страховая компания больницы-независимый от больничного начальства и государства орган. Они кровно заинтересованы в выигрыше, т.к. у нас родня пожилых чаще не хочет крови врача, а хочет денег. В случае с девочкой деньги им были не нужны, они не шли на компромиссы.

Re: как это у нас в Израиле

Вы все правильно пишите. Организовать это все не так сложно, но начальству это совсем не нужно.

почитаешь, и злые слезы кипят в носу.

На 100% согласен с автором. Самые скандальные пациенты у нас - либо т.н. "блатные", которые обладая огромными финансовыми возможностями, находясь на лечении в стационаре, удавятся за возможность бесплатного лечения и чуть что - сразу к главврачу. Соответственно, уход за ними, абсолютно неадекватный, т.е. бдим круглосуточно, хотя лежат у нас они в основном после мировых попоек на "откапывании". Второй же контингент жалобщиков представляет собой родственников несчастных бабулек и дедулек, которых эти самые родственнички всеми правдами и неправдами пытаются скинуть нам перед различными праздниками дабы выходные прошли дома спокойно и по их разумению. Ежели что с их "горячолюбимыми" случается, то все... жди беды. Начинают сразу с минздрава, а оттуда тут же сразу следует отфутболивание - бумага главврачу - разобраться и наказать, чем он с огромным рвением и занимается(тут ведь его собственное реноме под вопросом)...

да, не медик, но с гос.шишками сталкиваюсь по работе часто. до сих пор поражает их желание "халявы" :(

Очень много нарушений со всех сторон. За два месяца, проведенных в травматологии в качестве пациента, насмотреться довелось на многое. Например, нарушение со стороны врача: сам факт необходимости подписанного согласия на операцию стал мне известен уже после второй операции :). Когда я подписывала два согласия задним числом. Причем вторая операция прошла тяжело, могли быть серьезные осложнения - вопрос: а если бы я благополучно померла во время оной (там некоторые шансы были) или отказалась бы подписывать постфактум? Получается, врачи подставились сами, причем дважды. И ведь устное согласие я давала, но, случись что, кто бы что доказал?

Да, доктора бы подставились.

что интересно, в мозгах у наших людей твориться что-то невообразимо прекрасное.
когда моя мать умерла, мои драгоценнейшие родственники (я писала про них у себя), которые вчера только узнали, что она пять лет болела, высказали, что де наверное ей что-нить не то вкололи, и она умерла от шока. и все мои рассказы о том, что она кровью истекала из всех мест еще за неделю до госпитализации, были абсолютно бесполезны (даром, что моя тетка - бывший врач). до сих пор поди уверены, что ее в больничке уморили.

и вот почему-то у меня не было таких мыслей, хотя имею в анамнезе назначение своему ребенку энтерофурила для лечения пиелонефрита.

Как всегда - великолепно и жизненно.
По первому пункту - согласна всеми конечностями. И если можно - маленькая ремарка - иногда у начальства есть свои "любимцы" и они их отмывают и отчищают всеми возможными и невозможными способами - иной раз просто диву даешься. В других местах - за много меньшее выгнали бы в зашей, а тут - пациенты мрут в одном отделении (где заведует любимчик), а виновными назначаются врачи из совершенно другого отделения... Я это уже больше года наблюдаю - просто убиться хочется от такого :( И пациентов жалко и без вины виноватых тоже...

Слава богу, что я не пошел в медицинский. (и немедленно перекрестился)

это Вы правильно сделали!

Мы в итоге придём к тому же, что и на западе: из-за страхования профессиональных рисков услуги врачей будут очень дороги, а врачи при этом будут опасаться проявить хоть какую-нибудь инициативу. А долбаное начальство всё так же будет красиво отчитываться.